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Politique

‘Un revirement complet:’ Certains républicains changent de ton sur l’expansion de Medicaid d’Obamacare


Le dernier cycle de négociations d’expansion de Medicaid survient alors que les États se préparent à la fin éventuelle de l’urgence de santé publique Covid-19, qui a aidé des millions de personnes à rester sur Medicaid pendant la pandémie, et alors que près d’un tiers des hôpitaux ruraux risquent de fermer, deux facteurs selon les experts de Medicaid pourraient persuader législateurs conservateurs.

Dans le Wyoming, par exemple, certains républicains, inquiets de l’évolution de l’économie de l’État et des fermetures d’hôpitaux, tentent de faire adopter une législation d’expansion, qui est décédée l’année dernière après avoir progressé à la State House mais pas au Sénat.

La loi sur les soins abordables visait à réduire le taux de non-assurance en élargissant les personnes éligibles à Medicaid, le gouvernement fédéral prenant en charge la majeure partie de l’onglet. Mais la Cour suprême a statué que les États n’étaient pas obligés de participer, et la plupart des États contrôlés par les républicains ont refusé de le faire. Les initiatives de vote citoyen ont forcé des États rouges tels que le Missouri, l’Oklahoma et, plus récemment, le Dakota du Sud, à étendre Medicaid, laissant 11 États sans programme d’expansion.

Les experts en politique qui suivent de près les efforts d’expansion de Medicaid pensent que la Caroline du Nord a les meilleures chances d’être la prochaine, maintenant que la direction législative républicaine de l’État est d’accord avec la proposition après des années d’opposition.

« S’il y a une personne en Caroline du Nord dans la fonction publique qui s’est prononcée plus contre l’expansion de Medicaid que moi, j’aimerais rencontrer cette personne », a déclaré le chef du Sénat de Caroline du Nord, Phil Berger, qui fait maintenant pression pour l’expansion de Medicaid. « Je suis arrivé à la position que l’expansion est quelque chose que nous devrions être en faveur et quelque chose que nous devons probablement faire. »

Pourtant, la législation en Caroline du Nord qui aurait étendu la couverture à 600 000 personnes n’a pas été adoptée cette année au milieu de désaccords sur les modifications apportées aux lois sur les certificats de besoin de l’État, qui réglementent les extensions et les acquisitions de soins de santé, et permettent aux infirmières autorisées en pratique avancée de pratiquer de manière indépendante – deux Selon Berger, les politiques devraient être approuvées en même temps que l’expansion de Medicaid. Cooper et les leaders républicains à la Chambre ont déclaré que les problèmes étaient distincts.

«Les dirigeants républicains continuent de me dire qu’ils soutiennent l’expansion de Medicaid, qu’ils veulent l’expansion de Medicaid et que cela va se produire. Je les crois, mais plus nous avancerons, plus cette inaction montrera le contraire », a déclaré Cooper.

Au Kansas, la gouverneure démocrate Laura Kelly, qui vient de remporter un deuxième mandat, prend un autre tournant dans l’expansion de Medicaid, qu’elle a poussée au cours de chacune de ses quatre premières années.

Le Kansas est apparu sur le point de conclure un accord en 2020, mais les pourparlers ont échoué lorsque la question s’est enchevêtrée dans un débat séparé sur les restrictions à l’avortement. L’année suivante, Kelly a proposé de légaliser la marijuana médicale et d’utiliser les recettes fiscales pour payer l’expansion de Medicaid, qui a également échoué. Et en 2022, les efforts ont également échoué.

« Il y a eu une poignée de législateurs puissants qui ont réussi à vraiment arrêter les progrès de l’expansion au fil des ans », a déclaré April Holman, directrice exécutive de l’Alliance for a Healthy Kansas, un groupe qui soutient l’expansion de Medicaid. « J’espère qu’une partie du jeu politique qui se produisait en particulier pendant la pandémie – et même la dernière session – se dissipera maintenant que les élections sont terminées et que nous pourrons reprendre nos activités. »

Will Lawrence, chef de cabinet de Kelly, a déclaré que le gouverneur prévoyait de présenter un projet de loi dans les deux chambres et de visiter l’État pour discuter de l’expansion de Medicaid, qui couvrirait 150 000 personnes. Il a dit qu’il était « optimiste que nous allons faire quelque chose » avec le gouverneur entrant dans son deuxième et dernier mandat et les républicains moins soucieux de lui donner des victoires politiques qui seraient prises en compte dans une campagne de réélection.

« Évidemment, il y a eu beaucoup d’opposition, mais à un certain moment, il y a une pression ou un sentiment qu’il faut faire quelque chose sur les membres des deux chambres. Le leadership doit y penser », a déclaré Lawrence à POLITICO. « C’est vraiment difficile quand vous êtes un législateur et que le gouverneur de votre district parle d’un problème qui est important pour beaucoup de gens dans votre district – en particulier dans les zones rurales où les hôpitaux ferment. »

Mais pour passer l’expansion, Kelly devra surmonter l’opposition farouche des dirigeants législatifs républicains, y compris le président du Sénat Ty Masterson, et leurs supermajorités à l’épreuve du veto.

« Laura Kelly a été réélue avec moins de 50% des voix en raison d’une scission dans l’électorat républicain qui veut un leadership audacieux comme nous l’avons vu en Floride et dans d’autres États », a déclaré Masterson à POLITICO. « Nulle part dans l’élection, il n’y a eu de message pour basculer vers la gauche ou faire croître le gouvernement en élargissant Obamacare et en rendant les gens plus dépendants des programmes. »

Les observateurs législatifs pensent que l’adoption de l’expansion de Medicaid l’année prochaine nécessitera probablement une sorte d’accord important entre le gouverneur et les dirigeants législatifs – bien que Lawrence ait dit qu’il n’avait pas « de bonne réponse pour le moment » sur ce que le gouverneur serait prêt à négocier pour obtenir l’expansion de Medicaid.

« Pour le moment, nous savons qu’il n’y a pas vraiment de voie à suivre parce que nous sommes dans un endroit similaire où nous avons été, vraiment, avec le même leadership législatif et le même gouverneur », a déclaré Cindy Samuelson, vice-présidente principale de l’Association des hôpitaux du Kansas.

Les raisons traditionnelles invoquées par les opposants pour s’opposer à l’expansion — qu’elle sera trop coûteuse, que le gouvernement fédéral réduira le financement pour la population nouvellement admissible ou qu’elle dissuaderait les adultes valides de trouver un emploi — ont toutes été réfutées par l’expérience de les 39 États qui ont adopté la politique au cours des 12 dernières années, ont déclaré les experts de Medicaid.

« La recherche est tellement écrasante et l’expérience des autres États est tellement écrasante qu’il devient très difficile d’utiliser cet argument, il devient plus juste, ‘Eh bien, nous ne pouvons pas nous le permettre en ce moment. Nous serions ravis de le faire », a déclaré Adam Searing, professeur agrégé au Centre pour les enfants et les familles de la McCourt School of Public Policy de l’Université de Georgetown. « Ce sont, je pense, des arguments faibles contre cela. »

La dernière poussée d’expansion survient également alors que les États continuent d’envisager des incitations approuvées par le Congrès pour adopter l’expansion de Medicaid qui obligent le gouvernement fédéral à couvrir 5% supplémentaires des coûts de l’ensemble du programme Medicaid – en plus de couvrir 90% des coûts pour la population nouvellement éligible. — pour les États qui adoptent l’expansion. Dans le Wyoming, le projet des responsables de la santé d’adopter l’expansion de Medicaid permettrait à l’État d’économiser 32 millions de dollars nets au cours des deux prochaines années.

« L’expérience d’autres États a montré que les hôpitaux ruraux – qui, fondamentalement, tous nos hôpitaux sont ruraux – sont ceux qui en bénéficieront le plus », a déclaré Josh Hannes, vice-président de la Wyoming Hospital Association, aux législateurs lors d’une audience du comité la semaine dernière. «Nous avons des hôpitaux avec 12 jours d’argent en caisse. Nous avons perdu une maison de repos cette année. Nous avons constaté une diminution des services. Nous avons perdu les services OB à quelques endroits, et nous avons vu au fil des ans la diminution de la santé mentale.

Dans le Wyoming, les républicains modérés – dirigés par le sénateur Cale Case – sont optimistes quant à leur dernière proposition, qui a été adoptée par un comité législatif mixte le mardi 9-5, avec sept des 12 républicains du comité votant pour la mesure.

« J’ai voté contre cela probablement 10 fois. J’ai continué à apprendre à l’Assemblée législative et j’ai appris, et, avec le recul, j’ai changé d’avis », a déclaré le représentant Steve Harshman, coprésident du comité, juste avant le vote. « J’ai appris plus et je pense que ce sera vraiment bon pour notre état. »

Alors que la politique, qui étendrait la couverture à environ 19 000 personnes, fait face à l’opposition du Parti républicain de l’État, Case a déclaré à POLITICO qu’il pensait que les législateurs s’inquiétaient de l’évolution de l’économie de l’État alors qu’il réduisait sa dépendance à l’exploitation minière et augmentait sa dépendance au tourisme. et ses emplois dans le secteur des services qui ne sont souvent pas accompagnés d’une solide assurance maladie – pourraient persuader ses collègues de changer d’avis.

Mais lors d’une récente audience législative, les législateurs conservateurs ont continué d’exprimer leur scepticisme à l’égard du programme.

« Tous les employeurs pour lesquels j’ai travaillé ont eu la possibilité de souscrire une assurance. Je veux m’assurer que nous couvrons les personnes qui n’ont pas la possibilité de souscrire une assurance », a déclaré le sénateur Tom James, qui a insisté lors de l’audience sur le fait que les personnes gagnant entre 250 000 et 500 000 dollars pourraient être éligibles à l’expansion de Medicaid, bien que les responsables de la santé de l’État lui aient dit ce n’était pas le cas.

Case avertit ses collègues qu’il serait préférable d’élaborer leur propre législation plutôt que d’avoir une mesure de vote, ce qui s’est passé dans le Dakota du Sud et dans six autres États.

« Mes collègues ont très peur », a déclaré Case. «Ils peuvent ne pas aimer la proposition d’expansion de Medicaid qui découle d’une initiative. Et, bon sang, ils ont une armée de volontaires et ils ont de l’argent à y consacrer. Donc, je pense que la législature devrait vraiment réfléchir à cela et aux antécédents de sept États. Aucun d’entre eux ne l’a refusé. »


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