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Actualité santé

Pourquoi il est si difficile de réduire les soins médicaux inutiles


Les États-Unis dépensent d’énormes sommes d’argent dans des soins de santé qui ne font que peu ou rien pour aider les patients, et peuvent même leur nuire. Au Colorado, une nouvelle analyse montre que le nombre de tests et de traitements effectués pour lesquels les risques et les coûts dépassent les bénéfices a à peine bougé malgré une décennie de tentatives visant à freiner ces soins.

L’État – y compris le gouvernement, les assureurs et les patients eux-mêmes – a dépensé 134 millions de dollars l’année dernière pour ce que l’on appelle les soins de faible valeur, selon le rapport du Center for Improving Value in Health Care, une organisation à but non lucratif de Denver qui collecte les données de facturation des soins de santé. plans à travers le Colorado. Les principaux postes de faible valeur en termes de dépenses au cours de chacune des trois dernières années étaient les prescriptions d’opiacés, les prescriptions de plusieurs antipsychotiques et les dépistages de carence en vitamine D, selon l’analyse.

À l’échelle nationale, ces traitements augmentent les coûts, entraînent des complications de santé et interfèrent avec des soins plus appropriés. Mais la structure du système de santé américain, qui récompense les médecins qui prodiguent davantage de soins plutôt que des soins adéquats, rend difficile la lutte contre ce gaspillage. Même dans les endroits qui ont réduit ou éliminé les incitations financières pour des tests supplémentaires, comme le comté de Los Angeles, les soins de faible valeur restent un problème.

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Lalit Bajaj, médecin urgentiste à l’hôpital pour enfants du Colorado, avec sa collègue urgentiste Julia Fuzak Freeman. Dans le but de réduire les radiographies et les antibiotiques inutiles, Bajaj et ses collègues ont mis en œuvre de nouveaux protocoles en 2015 pour informer les parents sur la bronchiolite, sur la manière de gérer les symptômes jusqu’à ce que les enfants aillent mieux et sur les raisons pour lesquelles l’imagerie ou les médicaments ne sont probablement pas utiles.

Austin Day/Hôpital pour enfants du Colorado


Et lorsque les médecins ou les régimes d’assurance maladie disent aux patients que des tests ou des traitements ne sont pas nécessaires, ils se demandent souvent si les soins leur sont refusés.

Alors que certains cliniciens très motivés ont défendu des interventions efficaces dans leurs propres hôpitaux ou cliniques, ces efforts n’ont guère fait avancer les soins de faible valeur. Sur les 3 000 milliards de dollars dépensés chaque année en soins de santé aux États-Unis, 10 à 30 % sont constitués de soins de faible valeur, selon plusieurs estimations.

« Il existe une culture selon laquelle » plus c’est mieux «  », a déclaré Mark Fendrick, directeur du Center for Value-Based Insurance Design de l’Université du Michigan. « Et ‘plus c’est mieux’ est très difficile à surmonter. »

Pour mener son étude, le Center for Improving Value in Health Care a utilisé un calculateur développé par Fendrick et d’autres qui quantifie les dépenses pour les services identifiés comme des soins de faible valeur par la campagne Choosing Wisely, un effort collaboratif de l’American Board of Internal Medicine Foundation et il existe aujourd’hui plus de 80 sociétés de spécialités médicales.

Fendrick a déclaré que les 134 millions de dollars comptabilisés dans le rapport ne représentent qu’« une petite partie de l’univers des soins sans valeur ou de faible valeur » au Colorado. Le calculateur ne suit que les 58 services qui, selon les promoteurs, reflètent des soins de faible valeur et n’inclut pas les coûts de la cascade de soins qui suit souvent. Chaque dollar dépensé pour le dépistage du cancer de la prostate chez les hommes de plus de 70 ans, par exemple, rapporte 6 dollars en tests et traitements de suivi, selon une analyse publiée dans JAMA Network Open en 2022.

En 2013, l’hôpital pour enfants du Colorado a appris qu’il avait le deuxième taux le plus élevé de tomodensitométries abdominales – un service de faible valeur – parmi les hôpitaux pour enfants américains, avec environ 45 % des enfants se présentant aux urgences avec des douleurs abdominales pour obtenir l’imagerie. Des recherches ont montré que ces examens n’étaient pas utiles dans la plupart des cas et exposaient les enfants à des radiations inutiles.

En creusant le problème, les cliniciens ont découvert que si les médecins urgentistes ne parvenaient pas à trouver l’appendice lors d’une échographie, ils ordonnaient rapidement un scanner.

De nouveaux protocoles mis en œuvre en 2016 permettent aux chirurgiens de se rendre aux urgences pour évaluer le patient avant qu’un scanner ne soit ordonné. Les chirurgiens et les urgentistes peuvent alors décider si l’enfant présente un risque élevé d’appendicite et doit être admis, ou s’il présente un risque faible et peut être renvoyé chez lui. En deux ans, l’hôpital a réduit à 10 % le taux de tomodensitométrie chez les enfants souffrant de douleurs abdominales, sans augmentation des complications.

« L’une des choses les plus difficiles à faire dans ce travail est d’aligner les incitations financières », a déclaré Lalit Bajaj, médecin urgentiste au Children’s Colorado qui a défendu cet effort, « car dans notre système de santé, nous sommes payés pour ce que nous faisons ».

Lalit Bajaj, médecin urgentiste à l'hôpital pour enfants du Colorado
Lalit Bajaj, médecin urgentiste à l’hôpital pour enfants du Colorado, a mené un effort visant à réduire les examens tomodensitométriques chez les enfants qui arrivent aux urgences avec des douleurs abdominales, après que des recherches ont montré que ces examens – considérés comme un service de faible valeur – n’étaient pas utiles dans la plupart des cas. et exposé les enfants à des radiations inutiles.

Austin Day/Hôpital pour enfants du Colorado


La suppression des tomodensitogrammes signifiait moins de revenus. Mais Children’s Colorado a travaillé avec un régime d’assurance pour créer un programme d’incitation. Si l’hôpital parvenait à maintenir le taux d’imagerie onéreuse à un niveau bas, économisant ainsi de l’argent au régime de santé, il pourrait obtenir un bonus de la part de l’assureur à la fin de l’année qui compenserait en partie la perte de revenus.

Mais Bajaj a déclaré qu’il était difficile pour les médecins de répondre aux attentes des patients en matière de tests ou de traitement. « Ce n’est pas très agréable pour un parent de venir et de lui dire comment soutenir son enfant pendant la maladie », a déclaré Bajaj. « Ils n’ont pas vraiment l’impression d’avoir fait des tests. « Est-ce qu’ils ont vraiment évalué mon enfant ? » »

C’était un obstacle majeur au traitement des enfants atteints de bronchiolite. Cette maladie respiratoire, le plus souvent causée par un virus, envoie chaque hiver des milliers d’enfants aux urgences du Children, où des radiographies pulmonaires inutiles sont souvent ordonnées.

« Les données nous disaient qu’ils n’apportaient en réalité aucun changement dans les soins », a déclaré Bajaj. « Ce qu’ils ont fait, c’est ajouter des dépenses inutiles. »

Trop souvent, les médecins lisant les radiographies pensaient à tort avoir détecté une infection bactérienne et prescrivaient des antibiotiques. Ils prescrivaient également des bronchodilatateurs, comme l’albutérol, qui, pensaient-ils, aideraient les enfants à mieux respirer. Mais des études ont montré que ces médicaments ne soulagent pas la bronchiolite.

Bajaj et ses collègues ont mis en œuvre de nouveaux protocoles en 2015 pour informer les parents sur la maladie, sur la manière de gérer les symptômes jusqu’à ce que les enfants s’améliorent et sur les raisons pour lesquelles l’imagerie ou les médicaments sont peu susceptibles d’aider.

« Ce sont des concepts difficiles pour les gens », a déclaré Bajaj. Les parents veulent avoir le sentiment que leur enfant a été pleinement évalué lorsqu’ils se présentent aux urgences, d’autant plus qu’ils paient souvent une plus grande partie de la facture.

L’hôpital a réduit son taux de radiographie de 40 % au cours des 17 mois précédant les nouveaux protocoles à 29 % au cours des 17 mois suivant leur mise en œuvre, selon Bajaj. L’utilisation de bronchodilatateurs a chuté de 36 % à 22 %.

Une partie du secret de la réussite des enfants réside dans le fait qu’ils « marquent » leurs interventions. L’équipe d’amélioration de la qualité de l’hôpital rassemble des membres du personnel de diverses disciplines pour réfléchir à des moyens de réduire les soins de faible valeur et attribuer un slogan accrocheur à cet effort : « Image en douceur » pour l’appendicite ou « Le repos est préférable » pour la bronchiolite.

« Et puis nous fabriquons des T-shirts. Nous fabriquons des tapis de souris et des bouteilles d’eau », a déclaré Bajaj. « Les gens aiment vraiment les T-shirts. »

En Californie, le département des services de santé du comté de Los Angeles, l’un des plus grands systèmes de protection sociale du pays, reçoit un montant fixe pour chaque personne couverte, quel que soit le nombre de services qu’il fournit. Mais le personnel a constaté que 90 % des patients subissant une opération de la cataracte subissaient des tests préopératoires approfondis, un service de faible valeur. Dans d’autres systèmes de santé, cela refléterait normalement un scénario consistant à faire plus pour être payé plus.

« Ce n’était pas le cas ici dans le comté de Los Angeles. Les médecins ne gagnaient pas plus d’argent », a déclaré John Mafi, professeur agrégé de médecine à l’UCLA. « Cela suggère qu’il existe de nombreux autres facteurs autres que les finances qui peuvent entrer en jeu. »

Alors que les responsables de l’amélioration de la qualité du système de santé du comté en examinaient les raisons, ils ont découvert que le système avait institué un protocole exigeant une radiographie, des électrocardiogrammes et un ensemble complet de tests de laboratoire avant l’intervention chirurgicale. Un examen des dossiers a montré que ces tests supplémentaires n’identifiaient pas de problèmes susceptibles d’interférer avec une opération, mais qu’ils conduisaient souvent à des visites de suivi inutiles. Une anomalie sur un ECG pouvait conduire à une référence à un cardiologue, et comme il y avait souvent un arriéré de patients en attente de visites en cardiologie, l’intervention chirurgicale pouvait être retardée de plusieurs mois.

En réponse, le système de santé a élaboré de nouvelles lignes directrices pour les dépistages préopératoires et s’est appuyé sur une infirmière formée en amélioration de la qualité pour conseiller les chirurgiens lorsque des tests préopératoires étaient justifiés. L’initiative a réduit de deux tiers le nombre de radiographies pulmonaires, d’électrocardiogrammes et de tests de laboratoire, sans augmentation des événements indésirables.

L’initiative a perdu de l’argent au cours de sa première année en raison des coûts de démarrage élevés. Mais sur trois ans, cela a permis de réaliser des économies modestes d’environ 60 000 $.

« Un système de santé payant à l’acte, dans lequel ils gagnent plus d’argent s’ils commandent davantage de tests, ils auraient perdu de l’argent », a déclaré Mafi, car ils réalisent un bénéfice sur chaque test.

Même si les économies ont été minimes, les patients ont bénéficié plus rapidement des interventions chirurgicales nécessaires et n’ont pas été confrontés à une nouvelle cascade de tests et de traitements inutiles.

Fendrick a déclaré que certains hôpitaux gagnent plus d’argent en effectuant tous ces tests préparatoires à l’opération de la cataracte qu’en réalisant les opérations elles-mêmes.

« Ce sont des personnes âgées. Elles subissent des ECG, des radiographies pulmonaires et des analyses de sang », a-t-il déclaré. « Certaines personnes ont besoin de ces choses, mais beaucoup n’en ont pas. »


Actualités KFF Santéanciennement connu sous le nom de Kaiser Health News (KHN), est une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et constitue l’un des principaux programmes opérationnels de KFF — la source indépendante de recherche, de sondages et de journalisme sur les politiques de santé.

Gn En health

Jeoffro René

I photograph general events and conferences and publish and report on these events at the European level.
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